Un système implantaire guidé n'est pas achevé lorsque le logiciel sait planifier un cas. Le plan doit atteindre l'os à travers une trousse physique, et chaque décision prise dans cette trousse — diamètres de douilles, façon dont un foret trouve la douille, profondeur autorisée — préserve la précision du plan ou la dépense sans qu'on s'en aperçoive.
Nous concevons des trousses chirurgicales et des douilles de forage. Cette page parcourt les décisions qu'une telle conception doit prendre, en s'appuyant d'un bout à l'autre sur une trousse que nous avons conçue : la GuideMia Universal Kit.
Commencer par la douille
La douille est l'endroit où le plan devient une contrainte. Tout le reste de la trousse découle de ce que la douille accueille : c'est donc la première décision, et non un détail à régler plus tard.
Le système donné en exemple fonctionne avec quatre diamètres de douilles :
| Douille | Accueille |
|---|---|
| 5,1 mm | Forets de grand diamètre et tout instrument à cylindre de guidage de 5,1 mm |
| 3,7 mm | Forets de diamètre courant et étroit, et instruments à cylindre de guidage de 3,7 mm |
| 2,0 mm | Forets hélicoïdaux de 2,0 mm, pour le forage pilote |
| 1,5 mm | Forets d'ancrage et pins d'ancrage |
La géométrie de la douille est elle-même une variable de conception. Fentes, filetages et autres variantes se configurent dans le logiciel de planification, si bien que le guide imprimé porte déjà la douille que la trousse attend.
Décider comment un foret trouve la douille
Il existe deux façons de maintenir un foret concentrique à la douille, et ce choix façonne toute la gamme d'instruments.
Un cylindre de guidage est usiné sur l'instrument lui-même. L'instrument entre directement dans sa douille correspondante, sans rien entre les deux.
Une poignée fait passer un instrument plus petit dans une douille plus grande. Dans la trousse donnée en exemple, une seule poignée assure les deux réductions : un instrument de 3,7 mm dans une douille de 5,1 mm d'un côté, un instrument de 2,0 mm dans une douille de 3,7 mm de l'autre. Cela compte pour les implants de plus de 3,5 mm, où la séquence utilise les forets plus petits avec la poignée jusqu'à 3,5 mm, puis les forets plus grands directement dans la douille de 5,1 mm.
Les guides conçus pour cette trousse accueillent des forets d'ancrage de 1,5 mm, des forets pilotes de 2,0 mm et des forets guidés de 2,0 à 4,5 mm sur cylindres de guidage de 3,7 ou 5,1 mm.
Fixer la prolongation
La prolongation est la distance entre le sommet du guide et le sommet de l'implant. C'est le nombre qui relie le guide, les longueurs de forets et la profondeur planifiée, et une trousse doit s'engager sur son comportement.
La trousse donnée en exemple porte deux valeurs de prolongation — une plus petite pour les diamètres de forets supérieurs à 3,5 mm, une plus grande en dessous — et toutes deux peuvent être réduites jusqu'à 2 mm dans le logiciel de planification, la séquence de forage changeant en conséquence. C'est justement cette réduction dont un site postérieur a généralement besoin, lorsque l'espace inter-arcade ne suffit pas pour aborder l'ostéotomie à pleine longueur.
La conséquence pour la conception : un instrument à long cylindre de guidage peut atteindre l'os avant que son épaulement d'arrêt n'atteigne la douille. Les instructions de la trousse demandent donc au praticien de s'arrêter au premier des deux événements, plutôt que de supposer que l'épaulement est toujours la limite.
Choisir les instruments de préparation
Les emporte-pièce gingivaux découpent la gencive avant une chirurgie sans lambeau, en 3,5 mm et 4,5 mm selon la plateforme de l'implant. Celui de 3,5 mm porte un cylindre de guidage de 3,7 mm, celui de 4,5 mm un cylindre de 5,1 mm, et chacun porte deux valeurs de prolongation séparées par un repère laser. Ils n'ont pas d'épaulement d'arrêt, et le guide est retiré ensuite pour évacuer le tissu découpé. 30–100 tr/min.
Les forets corticaux perforent la corticale à travers la douille, en 3,7 mm et 5,1 mm et deux prolongations. Ils sont avancés jusqu'à ce que le cylindre de guidage soit engagé dans la douille avant mise en rotation et — l'épaisseur des tissus et la position de la plateforme variant — ils n'atteignent pas toujours l'épaulement d'arrêt. 1200 tr/min.
Les fraises à os retirent l'os crestal pour l'assise du pilier une fois le guide déposé, ou aplanissent le site avant le forage, en 3,7 mm et 5,1 mm. Celle de 3,7 mm a une valeur de prolongation de 10 mm et peut être utilisée à 9 mm grâce à son repère laser. Un épaulement d'arrêt donne un plan de plateforme exact. Lorsque la prolongation du guide est inférieure à celle de la fraise, la profondeur doit être repérée par l'utilisateur — un joint torique est la méthode habituelle. 50–150 tr/min.
Les trépans retirent ou prélèvent de l'os, en deux diamètres appariés aux deux douilles et à leurs prolongations. 800–1200 tr/min.
Choisir les forets guidés
Les forets pilotes sont des forets hélicoïdaux droits de 2,0 mm en quatre longueurs — 16, 20, 24 et 28 mm. Ils sont spécifiques à une profondeur : un épaulement arrête le foret au contact de la douille ou de la poignée. Lors de la conception du guide, la profondeur planifiée est réglée sur la longueur du foret — c'est ce qui fait fonctionner le couple.
Les forets guidés hélicoïdaux et étagés existent en six diamètres et cinq longueurs, en trois groupes de travail :
- 2,0 mm — douilles de 3,7 mm pour les implants de moins de 3,5 mm, ou avec la poignée pour les plus grands
- 2,5, 3,0, 3,5 mm — douilles de 3,7 mm, ou avec la poignée pour les plus grands
- 4,0, 4,5 mm — douilles de 5,1 mm
La couleur identifie la longueur sur toute la gamme : c'est ce qui rend le plateau lisible en cours d'intervention, au lieu d'une grille de métal semblable.
Les forets guidés sont introduits aussi loin que possible avant mise en rotation, et jamais en rotation. 800–1200 tr/min.
Ancrer le guide
Un guide qui bouge a dépensé sa précision. Les forets d'ancrage sont des forets hélicoïdaux de 1,5 mm en 15,5 mm et 20,5 mm, préparés à travers des douilles de 1,5 mm pendant que le guide est maintenu fermement ; les pins d'ancrage le fixent ensuite au maxillaire. Ni les uns ni les autres ne sont forcés — ni dans l'os, ni dans le guide. Avec une conception de guide adaptée, le foret d'ancrage sert aussi de foret pilote. 800–1200 tr/min.
Nommer chaque pièce
Une trousse est recommandée, inventoriée et commentée pendant des années. La trousse donnée en exemple nomme chaque pièce avec deux lettres et deux chiffres : les lettres identifient l'instrument, le premier nombre son diamètre, le second sa longueur, la longueur étant omise lorsqu'une seule dimension est marquée.
BM37 est une fraise à os de 3,7 mm. TS2526 est un foret guidé hélicoïdal
étagé de 2,5 mm et 26 mm de long. Trivial à intégrer dès la conception, et
précisément ce dont un distributeur vous saura gré.
Grouper la trousse en sets de travail
Un plateau complet n'est pas la façon dont une trousse s'utilise. La trousse donnée en exemple se résout en quatre groupes logiques, chacun formant un set complet pour un type de cas :
- Set pilote 2.0 — quatre forets hélicoïdaux de 2,0 mm, pour les guides pilotes seuls
- Set pilote 2.0 avec poignée — les mêmes quatre, plus la petite extrémité de la poignée
- Set guidé, plateforme étroite — jusqu'à 3,5 mm, sur douilles de 3,7 mm
- Set guidé, plateforme large — jusqu'à 4,5 mm, sur douilles de 5,1 mm
Chaque groupe correspond à une définition de trousse dans le logiciel de planification : le plan est donc établi face aux instruments qui seront réellement sur le plateau.
Écrire le protocole de forage
Le protocole fait partie de la conception de la trousse, ce n'est pas une documentation rédigée après coup. Choisir des cylindres de guidage détermine la séquence, et c'est dans la séquence que le praticien rencontre ce choix.
Un foret n'est guidé qu'une fois son cylindre à l'intérieur de la douille. Cette seule contrainte exclut de commencer à la longueur finale : un foret long dont le cylindre reste au-dessus de la douille n'est pas guidé, et ne peut pas être utilisé du tout.
C'est pourquoi un diamètre demande souvent deux longueurs. Le foret court ouvre le puits en premier. Le foret plus long entre ensuite dans le puits déjà créé, ce qui permet à son cylindre d'atteindre la douille — et seulement alors il peut couper à la profondeur voulue. Une fois le puits pilote réalisé, les forets plus larges suivent la même règle.
Le diamètre final se choisit, il ne se déduit pas. Les forets guidés sont cylindriques et leur diamètre apical est légèrement inférieur à la partie coupante supérieure : le dernier foret se sélectionne donc au regard de l'os et de l'implant, et non en recopiant le chiffre de l'implant.
Les séquences produites par ces règles
La longueur totale de forage — longueur d'implant plus prolongation — est ce qui sélectionne la séquence. Quatre cas déroulés, tous en os dense, avec un diamètre final choisi un cran sous l'implant :
Implant 3,8 mm × 9 mm. Longueur totale de forage 19 mm, prolongation laissée à la valeur par défaut du logiciel, diamètre final 3,5 mm.
Implant 3,8 mm × 13 mm. Total 23 mm, prolongation réglée à 10 mm, diamètre final 3,5 mm. C'est avec l'ostéotomie plus longue qu'apparaissent deux longueurs pour un même diamètre — et qu'une étape peut parfois être sautée.
Implant 3,8 mm × 16 mm. Total 26 mm, prolongation 10 mm, diamètre final 3,5 mm. Même diamètre d'implant que le premier cas, trois fois la profondeur, et une séquence visiblement plus longue.
Implant 5,0 mm × 14 mm. Total 23 mm, prolongation 9 mm, diamètre final 4,5 mm. Une plateforme large change ce qui guide chaque étape : tout ce qui va jusqu'à 3,5 mm est guidé par la poignée au repère laser de 3,7 mm, et tout ce qui dépasse par le propre cylindre de guidage du foret dans la douille de 5,1 mm.
Prévoir le retraitement
Les instruments sont nettoyés à l'alcool, rincés à l'eau distillée ou courante, séchés, puis replacés dans un plateau qui doit supporter le cycle autant de fois que les instruments eux-mêmes. Le matériau du plateau, la rétention des inserts et la lisibilité de la disposition imprimée après stérilisations répétées sont des décisions de conception — et il est facile de les remettre à trop tard.
Concevoir la vôtre
La trousse ci-dessus existe parce que chacune de ces décisions a été prise délibérément, puis éprouvée sur des cas réels. Nous faisons le même travail pour d'autres systèmes : trousses chirurgicales et douilles de forage conçues autour d'une plateforme implantaire précise, de son comportement de prolongation, de sa séquence de forage et des guides qui la porteront.
Si vous construisez un système guidé, ou si vous en faites évoluer un, dites-nous quelle plateforme il doit servir et nous reviendrons vers vous.